암보험 분쟁 사례와 고지의무

암보험 분쟁 사례와 고지의무

암 걸리면 보험금을 받을 수 있어서 주로 암보험에 가입을 하는데요. 암에 걸리더라도 보험금 못 받는 일이 꽤 많다고 합니다. 그 이유가 뭔지 소비자들은 무엇을 준비하고 공부하고 대비를 해야 하는지 알아보도록 하겠습니다. 

암보험 생명보험 분쟁 사례와 고지의무

분쟁에 대한 여러가지 이유들

우리는 암이라고 생각하고 병원에서도 암이라고 진단을 했는데 보험회사의 약관에는 보험금을 지급하는 기준에는 부합하지 않는 것입니다. 우리의 인식과 보험사 약관의 차이에서 오는 분쟁이 있습니다. 그게 소비자의 인식의 문제라면 소비자가 인식을 바꾸면 되는데, 병원에서도 암이라고 하면 우리 사회가 암이라고 하는 것의 정의를 최소한 병원하고 보험회사가 같은 정의를 가져야 하는데 말이죠. 

일반적인 경우는 괜찮은데 꼭 벗어나는 사례들이 있습니다. 예를 들어서 조직검사를 했는데, 암세포가 있으면 암이라고 보는데요. 그런데 조직검사를 할 수 없는 경우, 뇌에 깊숙하게 있는 그러나 악성종양세포는 아니고, 임상병리학적으로 암은 아니지만 이것을 그냥 두면 암만큼 위험한 경우 분쟁이 발생합니다. 

또 과거에 모호했던 약관 때문이기도 합니다. ''직접적인 치료' 라는 표현을 써서 이것이 암진단을 위한 직접적인 치료인지 아닌지 분쟁으로 이어지는 것입니다. 

입원 같은 경우도 마찬가지입니다. 몸이 힘들어서 요양병원에 들어가는 것도 직접적인 입원이냐 아니냐로 분쟁이 일어나기도 합니다. 

과거에 고지를 했느냐 안했느냐도 있습니다. 과거에 미리 병 이력에 대해서 고의로 누락했느냐 아니면 실수로 빠트린 것인지 분쟁이 벌어집니다. 

고지의무에 대해서 알아보겠습니다.

과거에 아픈 적이 있는지를 알려야 합니다. 과거라고 한다면 과연 언제까지라고 할까요. 10년 전에 건강검진 받으면 가끔 용종 떼는 경우 있잖아요. 이런 것까지 알려야 하는 것인지 고민됩니다. 정확히는 표준청약서에 기간과 시술의 내용들을 명시하고 있습니다. 1년 이내에 추가 검사나 진단을 받은 이력이 있거나 아니면 3개월 이내에 치료 행위가 있었거나, 5년 이내에 수술이나 장기 치료가 있었거나 등을 물어보고 여기에는 솔직하게 답변을 해야 합니다. 

과거 이력에 대해서 기억이 안날 경우에는 어떻게 하나요?

그 당시의 정황을 봅니다. 대표적인 사례를 들어 보겠습니다. 1년마다 직장 건강검진을 받죠. 여기서 갑상선 결절 진단을 받았다면 의사가 특별히 치료가 필요없고, 그냥 나중에 추가적인 경과관찰을 받으라는 소견을 듣고, 3달 후에 암보험에 가입을 했습니다. 보험 가입 후로부터 갑상선 암 진단을 받은 것입니다. 이 경우에는 결론적으로 말씀드리면 분쟁위원회에서 지급을 해줘야 한다고 됐습니다. 갑상선 결절이라는 것은 통상적으로 성인 3~4명 중에 한 명 꼴로 발생할 수 있는 질병이라고 합니다. 그래서 흔히 넘어갈 수 있다고 판단을 했습니다. 

그런데 아주 비슷한 사례로 직장 건강검진에서 갑상선결절진단을 받았는데, 의사가 내과 진단이 필요하다고 소견을 줬고, 1년 후에 보험 가입을 하고, 2년 후에 암 진단을 받았습니다. 그런데 이 경우는 지급을 안해주는 게 맞다고 손을 들었습니다. 

두 경우의 차이가 뭐냐면 두 번째 사람은 가입할 때 전화상으로 직접 청약을 했었고, 고지 의무에 대해서 명확하게 인식을 하고 있었다는 것입니다. 상담사와 통화 내역 하면서 암 진단에 대한 보험금 지급에 대해서 인지를 하고 있었다고 판단한 것입니다. 

가입시 설계사 분들한테 과거 병력에 대해서 물어봤다면?

보통은 과거 자신의 병력에 대해서 가입 당시에 설계사한테 물어보는데요. 그러면 설계사 분들은 멀쩡해보이시네요~ 그냥 없다고 써요~ 라고 대답을 하는 경우가 많습니다. 그러나 이런 설계사의 답변은 법적 효력이 전혀 없다는 것입니다. 

병력이 있어서 쓰려고 했는데 설계사가 방해를 했다면 법적 책임을 물을 수 있는데, 아프다는 것을 설계사한테 얘기한 것은 고지를 한 것과는 전혀 다른 것입니다. 

고지를 했다는 것은 반드시 양식에 맞춰서 보험사에 알리는 것만 해당됩니다.